摘要　自發(fā)活動(dòng)觀察法是一種簡(jiǎn)便、快速、有效的神經(jīng)發(fā)育評(píng)價(jià)方法, 對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷結(jié)局有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值。本文概要的綜述了該方法的理論基礎(chǔ)、實(shí)施、評(píng)價(jià)方法、預(yù)測(cè)結(jié)果以及其局限性。旨在介紹一種新的神經(jīng)系統(tǒng)損傷結(jié)局預(yù)測(cè)方法。

主題詞　11 早產(chǎn)兒　21 神經(jīng)損傷　31 預(yù)測(cè)

　　隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 新生兒死亡率已明顯下降, 早產(chǎn)兒的成活率也有所提高。胎齡更小, 出生體重更低的早產(chǎn)兒也能成活, 但早產(chǎn)仍是圍產(chǎn)兒腦損傷的高危因素。據(jù)報(bào)道, 出生體重小于1500 克的早產(chǎn)兒中有 5%～ 15%長(zhǎng)大后**有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷, 主要表現(xiàn)為腦性癱瘓, 25%～50%**有嚴(yán)重的認(rèn)知和行為缺陷, 如智能低下、發(fā)育遲緩、學(xué)習(xí)困難等〔 1 ～4〕 。早產(chǎn)兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)可通過各種檢查而及時(shí)發(fā)現(xiàn), 但對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值不大, 而且使用這些檢查有一定的局限性。如神經(jīng)系統(tǒng)查體, 許多日后**嚴(yán)重神經(jīng)功能缺陷的早產(chǎn)兒, 早期查體卻正常; 腦損傷造成的肌張力低下向肌張力亢進(jìn)轉(zhuǎn)變期間, 神經(jīng)查體可完全正常。此外早產(chǎn)兒當(dāng)時(shí)的機(jī)體狀況對(duì)檢查結(jié)果也有影響, 如貧血、青紫、黃疸、心血管功能低下等, 查體時(shí)反應(yīng)差。神經(jīng)影像學(xué)檢查中的頭顱B 超, 對(duì)嚴(yán)重的腦損傷, 如腦室內(nèi)出血, 腦室周圍白質(zhì)軟化等診斷價(jià)值較大, 而對(duì)輕微腦損傷診斷價(jià)值不大, 對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值也不大, CT、磁共振檢查費(fèi)用高, 較難普及〔 5, 6〕 。因此,廣大學(xué)者一直在尋找一種簡(jiǎn)便、客觀、有效的方法, 來預(yù)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的遠(yuǎn)期結(jié)果。英國(guó)學(xué)者P rech t l和Dubow itz通過大量的觀察、實(shí)驗(yàn)、總結(jié)創(chuàng)立的自發(fā)性活動(dòng)評(píng)價(jià)法是近年來國(guó)外應(yīng)用較多的一種早期行為評(píng)價(jià)法, 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損傷預(yù)測(cè)價(jià)值較大。

11　理論基礎(chǔ)

自發(fā)性活動(dòng)指全身性運(yùn)動(dòng), 它是頭、頸、軀干、四肢按一定順序, 協(xié)調(diào)一致并有規(guī)律性的運(yùn)動(dòng), 有它內(nèi)在的心理動(dòng)力穩(wěn)定性。目前已知胎兒、新生兒的自發(fā)性活動(dòng)是大腦不同部位興奮而引起的內(nèi)源性活動(dòng)。按照心理學(xué)格式塔理論, 機(jī)體對(duì)刺激的反應(yīng)是經(jīng)過整合加工而表現(xiàn)出來的整體反應(yīng), 通過反應(yīng)結(jié)果可以了解機(jī)體內(nèi)在機(jī)能, 因此大腦一定部位損傷必然有自發(fā)性活動(dòng)方面的改變, 而且自發(fā)性活動(dòng)改變對(duì)大腦損傷結(jié)果的反映比感覺刺激

2反應(yīng)的檢查要靈敏可靠的多〔 7〕 。

P rech t l 等對(duì)大量的早產(chǎn)兒自發(fā)性活動(dòng)進(jìn)行觀察、實(shí)驗(yàn)、研究, 建立了正常的早產(chǎn)兒自發(fā)性活動(dòng)發(fā)展軌跡及特點(diǎn), 根據(jù)正常的規(guī)律去評(píng)價(jià)某個(gè)早產(chǎn)兒的發(fā)展?fàn)顩r, 并預(yù)測(cè)以后的結(jié)局。

21　實(shí)驗(yàn)方法和評(píng)價(jià)方法

對(duì)早產(chǎn)兒自發(fā)性活動(dòng)的觀察和評(píng)價(jià)是一個(gè)連續(xù)的過程。從生后一直到母親停經(jīng) 65 周, 這期間自發(fā)性活動(dòng)要經(jīng)歷幾個(gè)關(guān)鍵的發(fā)展階段: 早產(chǎn)期(出生到母親停經(jīng) 37 周)、足月期(母親停經(jīng) 38 周～ 42 周)、母親停經(jīng) 43 周～ 47 周及 48 周～ 52周。

評(píng)價(jià)一個(gè)早產(chǎn)兒自發(fā)性活動(dòng)時(shí), 首先要排除嚴(yán)重的生后感染、代謝異常、血液**, 染色體畸變和已確定的大腦或其他器官畸形。然后在早產(chǎn)兒安靜覺醒狀態(tài)下進(jìn)行錄像記錄, 攝像機(jī)架在小兒頭頂一米高左右, 角度為四十五度, 四肢暴露,只著尿布, 仰臥或側(cè)臥位, 周圍要有足夠的活動(dòng)空間。每次錄像不少于半小時(shí), 分別在上述各關(guān)鍵年齡段記錄一次, 每人都建立完整獨(dú)立的資料, 由專業(yè)人員對(duì)錄像進(jìn)行剪輯分析。每次攝像不能在小兒哭鬧、吃奶、煩躁時(shí)記錄。分析時(shí)從兩方面進(jìn)行, **是身體各部的活動(dòng)順序, **是評(píng)價(jià)肢體活動(dòng)的方向, 對(duì)稱性、協(xié)調(diào)性、運(yùn)動(dòng)發(fā)生與終止時(shí)的流暢性、圓滑性、手臂、腿部收縮、舒張的靈活性, 運(yùn)動(dòng)方向的穩(wěn)定性等多個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果分為三種, **種為正常型, **種為自發(fā)活動(dòng)機(jī)能**型, 表現(xiàn)為肢體活動(dòng)的單調(diào)、連續(xù)性、順序性差, 觀察不到正常的身體各部活動(dòng)順序; 第三種為自發(fā)活動(dòng)痙攣型, 表現(xiàn)為自發(fā)活動(dòng)強(qiáng)直僵硬、流暢性差, 活動(dòng)時(shí)主動(dòng)肌和拮抗肌同時(shí)收縮。還有一些異常的自發(fā)活動(dòng), 如震顫、扭轉(zhuǎn)痙攣等很少單獨(dú)出現(xiàn), 常伴隨上述兩種類型發(fā)生〔 7〕 。

31　預(yù)測(cè)價(jià)值

對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行自發(fā)性活動(dòng)觀察評(píng)價(jià)的同時(shí)進(jìn)行傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)查體, 神經(jīng)影像學(xué)檢查, 一直跟蹤檢查到 2 歲, 根據(jù) 2 歲時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)的實(shí)際結(jié)果來比較幾種方法的預(yù)測(cè)價(jià)值大小。Glo ranni對(duì) 66 名胎齡在 26 周～ 36 周, 出生體重 851g～ 2 700g 的早產(chǎn)兒進(jìn)行追蹤比較表明:自發(fā)性活動(dòng)觀察法的靈敏度和陽(yáng) 性預(yù)測(cè)值在各個(gè)關(guān)鍵年齡階段都很高, 在 8618%～ 100%之間,特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值在**個(gè)關(guān)鍵年齡階段較低, 分別為 5716%和 6715% , 以后逐漸升高, 48周～ 56 周和 57 周～ 65 周, 兩值分別為 8418%、9617%和 8618%〔 8, 12〕 。神經(jīng)系統(tǒng)查體的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值在各個(gè)關(guān)鍵年齡階段都比較低, 早產(chǎn)期分別為 75%和6617% , 除了 57 周～ 65 周這個(gè)階段外, 其值均在90%以下。顱腦超聲檢查的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為8718%和 8511% , 敏感性和陰性預(yù)測(cè)值分別為6917%和7413%。超聲所發(fā)現(xiàn)的異常多為腦白質(zhì)軟化、腦室內(nèi)出血〔 9, 11〕 。17 例自發(fā)性活動(dòng)機(jī)能**型, 13 例在生后 2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常, 2 歲時(shí)也無異常, 4 例在觀察期滿時(shí)仍為自發(fā)性活動(dòng)**型, 隨訪結(jié)果 1 例智能低下、 1 例截癱, 另 2 例正常。25 例自發(fā)性活動(dòng)痙攣型, 隨訪后都有腦癱,主要為雙側(cè)癱和四肢癱, 還有發(fā)育遲緩、神經(jīng)異常體征?？傊园l(fā)性活動(dòng)痙攣型, 其敏感度和特異度分別為 9319%和 9619% , 陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為9618%和9619%。因此痙攣性自發(fā)活動(dòng)是嚴(yán)重腦損傷、終生運(yùn)動(dòng)障礙等嚴(yán)重后遺癥的*強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)〔 10〕 。

41　局限性自發(fā)性活動(dòng)評(píng)價(jià)法簡(jiǎn)便、快速、有效、易行, 不同觀察者觀測(cè)結(jié)果的一致性較高, 平均為 90% ,但對(duì)觀測(cè)者要求高, 必須熟練掌握早產(chǎn)兒從 27 周到40 周自發(fā)性活動(dòng)的發(fā)展規(guī)律。而且當(dāng)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受抑制時(shí), 如昏迷, 早產(chǎn)兒無任何活動(dòng), 或人工輔助呼吸時(shí), 輸液時(shí), 都不能進(jìn)行自發(fā)性活動(dòng)觀察, 錄像分析時(shí)一定要結(jié)合小兒當(dāng)時(shí)的狀態(tài)。

總之, 自發(fā)性活動(dòng)是早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育的窗口, 通過它可以了解早產(chǎn)兒神經(jīng)功能狀況, 許多研究都證明它對(duì)早產(chǎn)腦損傷的遠(yuǎn)期預(yù)測(cè)價(jià)值很高〔 10〕 , 而且是非侵入性的, 在其它檢查不宜進(jìn)行時(shí), 如早產(chǎn)兒在暖箱內(nèi), 自發(fā)性活動(dòng)觀察就成為*有效的替代方法。